Dupuytrenova kontraktura

Tato operace je prováděna na pracovišti: Hradec Králové, Čáslav - Městská nemocnice

Dupuytrenova kontraktura je onemocnění, charakterizované postupným vznikem uzlů a pruhů v dlani a na prstech ruky, tvořených zbytnělou tkání palmární aponeurózy. Ložiska mohou být bolestivá, ale častěji začíná vadit omezení pohybu prstů do natažení. Průběh onemocnění bývá většinou pomalý a funkční omezení se zpravidla objevují až po několika letech trvání nemoci. Léčba je většinou operační, v některých případech je možno provést miniinvazivní ošetření injekcí kolagenázy nebo přerušit pruhy kontraktury bez jejího odstranění.

Klasická operace se provádí většinou v místním nebo svodném znecitlivění, výjimečně v celkové anestezii. Znecitlivující látka se aplikuje injekčně přímo do místa operace (místní znecitlivění), případně na zápěstí či výše na horní končetině (svodné znecitlivění). Většinou se provádí tato operace při zaškrcení horní končetiny manžetou, aby se zabránilo krvácení během operace. Poté z různě uložených řezů ve dlani či na prstech se odstraní změněná tkáň aponeurózy (hmatné uzly a pruhy) za současného šetření důležitých struktur (cévy, nervy a šlachy).

V některých případech jsou nutné ještě další zásahy na kloubních pouzdrech dlouhodobě ohnutých kloubů prstů, aby je bylo možno narovnat. Při nedostatku kožního krytu nebo pokud není možno provést místní lalokový posun je někdy nutno použít kožní transplantát odebraný z jiného místa na těle. Na konci operace se rány zašijí. Často se mezi stehy vkládá drén. Výjimečně se operační rány ponechávají částečně nesešity.

Pokud se pouze přeruší pruhy kontraktury a neodstraňují se, je výhodou krátká rekonvalescence. Nevýhodou je riziko časné recidivy kontraktury. Tento zákrok se proto často provádí jako přípravný výkon předcházející vlastní operaci.

Pooperačně po dobu 2-4 dnů je nutná zvýšená poloha operované končetiny, která zmírňuje bolest a zmenšuje otok. První převaz po operaci provádíme za 24-48 hodin. Stehy se odstraňují za 2-3 týdny po operaci podle stavu hojení rány. Poté většinou následuje rehabilitace. Celková doba rekonvalescence je při nekomplikovaném průběhu 6-8 týdnů.

Klostridiová kolagenáza je enzym, který je schopen rozrušit a rozložit kolagen, který tvoří hlavní část tkáně kontraktury. Kolagenáza je indikována k léčbě Dupuytrenovy kontraktury u dospělých pacientů s hmatným vazivovým pruhem kontraktury. Nejedná se o klasický operační zákrok, tuto metodu řadíme mezi miniinvazivní postupy.

První den se dané množství přípravku aplikuje injekčně přímo do pruhu kontraktury. Vlastní aplikace není prováděna v místním umrtvení. Druhý den, tedy přibližně 24 hodin po injekci, lékař provede pasivní natažení prstu. Tato procedura je již prováděna v místním nebo svodném umrtvení, protože může být pro pacienty bolestivá a v některých případech může dojít i k poranění kožního krytu. Během pasivního natažení prstu lékařem lze cítit prasknutí kolagenázou narušeného pruhu. Následné noční dlahování, případně rehabilitace jsou vhodné. Pokud se nepodaří docílit uspokojivého natažení prstu, může se podání injekce po nějaké době zopakovat. Je důležité poznamenat, že navzdory úspěšnému rozvolnění léčeného pruhu kontraktury může v budoucnu dojít k rekurenci kontraktury. Alternativou tohoto postupu je jen operační léčba nebo jehlová aponeurotomie.

Po aplikaci a po následné manipulaci lze očekávat mírnou bolest, dobře reagující na běžné léky na bolest. Končetinu udržujte ve zvýšené poloze po dobu 2-5 dnů, je nutno procvičovat prsty a v případě poranění kožního krytu ruku převazovat. Po injekci kolagenázy se v menší či větší míře vždy objevuje některá z následujících reakcí, případně více z vyjmenovaných. Nepovažujeme je za komplikaci výkonu, nýbrž na průvodní jev, který aktivitu kolagenázy doprovází. Nejčastějšími reakcemi je místní otok, omezení hybnosti prstů, tvorba modřin a bolest kolem oblasti vpichu na ošetřené ruce. Méně často bylo dále pozorováno poškození kůže v místě aplikace, puchýře, svědění, zvětšení mízních uzlin, bolest v podpažní jamce nebo brnění prstů. Vznik těchto lokálních reakcí je očekávaný a většina vedlejších efektů aplikace kolagenázy je hodnocena jako málo nebo středně závažná a odezní bez léčby v průměru za 8-10 dní po aplikaci.